Mogelijk miljoen Nederlanders extra aan de cholesterolverlagers door nieuwe richtlijn

Dr.Natasha Campbell – MacBride trekt fel van leer tegen Statines en de Grote Cholesterolleugen

Een nieuwe richtlijn, met grote gevolgen. Een miljoen mensen
extra zouden aan de cholesterolverlagers moeten. ‘Dit is de
invloed van de big pharma.’
Stan van Pelt4 juni 2019, 5:00
Bezoekers aan de 50PlusBeurs in de Jaarbeurs, Utrecht. In Nederland slikken 2,1
miljoen mensen statines. Beeld Hollandse Hoogte / Rob Huibers
Zelden klonk er onder huisartsen zoveel rumoer om het veranderen van één
getalletje. Een simpele bloedwaarde. Om het te laten bepalen hoeven de
dokters slechts een van de tweehonderd hokjes aan te kruisen op het
formulier voor bloedonderzoek: lipiden. Oftewel: cholesterol. Het kost je
als patiënt een paar minuutjes bij de prikpost, tweemaal per jaar. Bandje
om de bovenarm, naald in de binnenkant van de elleboog, een klein buisje
vult zich met bloed. Dat gaat naar het ziekenhuislab. Routinewerk −
miljoenen mensen hebben een te hoog cholesterol.
Wilt u dit artikel liever beluisteren? Hieronder staat de door Blendle voorgelezen versie
Binnen een dag staan de bloedwaarden op het scherm van de huisarts. De
64-jarige patiënt die jaren terug een hartinfarct kreeg, weet dan: is mijn
‘slechte’ LDL-cholesterol 2,3, dan is er niks aan de hand. Maar is het hoger
dan 2,5, dan maant de huisarts mij tot een vetarmer dieet en meer
beweging, of schrijft me cholesterolverlagers voor, statines, die 2,1 miljoen
Nederlanders al slikken. Anders krijg ik binnen afzienbare tijd misschien
weer een hartaanval, of een herseninfarct.
Acht jaar lang was het getalletje 2,5. Tot twee maanden geleden. Sindsdien
is 2,3 opeens geen gezonde waarde meer, maar moet het LDL volgens een
nieuwe richtlijn verder omlaag, naar 1,8. Het betekent: nog meer op het
dieet letten, nog meer medicijnen. Tussen de half en een miljoen patiënten
krijgen er mogelijk mee te maken. Het zijn mensen met hart- en
vaatziekten (1,6 miljoen in 2017 volgens gezondheidsinstituut Nivel) die
nog geen 70 jaar oud zijn.
Belachelijk, vinden diverse verontruste huisartsen. Het aantal infarcten dat
je voorkomt, staat niet in verhouding tot de nadelen, zoals meer
bijwerkingen door de statines. Ze wijzen er ook op dat het wel heel
toevallig is dat farmaceuten net veel duurdere cholesterolremmers op de
markt hebben gebracht. Ook saillant: de twee cardiologen in de commissie
die de nieuwe richtlijn vaststelde, ontvingen de afgelopen jaren duizenden
euro’s van geneesmiddelenfabrikant Amgen, die een van de nieuwe
remmers maakt.
Wat is er precies aan de hand? De gewraakte richtlijn waar het om draait is
de herziende zogenoemde multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair
risicomanagement (CVRM). Hierin staat welke behandelprotocollen
huisartsen, cardiologen en internisten kunnen volgen bij patiënten met harten
vaatziekten en bij mensen die daar een grotere kans op hebben.
Bijvoorbeeld door een hoge bloeddruk of, zoals we zagen, een verhoogd
LDL-cholesterol.
Dit ‘slechte’ LDL-cholesterol mag in het bloed van hart- en vaatpatiënten
die bijvoorbeeld eerder een beroerte of hartaanval hebben gehad − nog
maar 1,8 millimol per liter zijn, volgens de nieuwe leidraad. Dat streefgetal
hanteren cardiologen al langer, maar huisartsen niet. In hun richtlijnen was
de ‘gezonde’ grenswaarde een stuk hoger, 2,5.
Dat verschil is verwarrend, voor zowel arts als patiënt, vonden de
vakverenigingen van huisartsen, cardiologen en internisten. Het was een
van de redenen dat ze in de nieuwe, gezamenlijke afspraken de ideale
LDL-waarden gelijk wilden trekken, voor alle medische behandelaars.
Huisarts Hans van der Linde is sceptisch over de nieuwe grenswaarde van
1,8. ‘De enigen die daar baat bij hebben zijn de medicijnfabrikanten’,
fulmineert hij aan de telefoon. De huisarts uit Capelle aan den IJssel ageert
al jaren tegen de farmaceutische industrie en laat ook dit keer van zich
horen, via een mail aan duizenden artsen die ook bij de Volkskrant
terechtkwam.
Van der Linde doelt op de krachtige maar dure cholesterolverlagers die pas
sinds een paar jaar op de markt zijn, de zogeheten PCSK9-remmers. Deze
medicijnen − waarvan de langetermijneffecten nog onbekend zijn −
vormen een mogelijk lucratief alternatief voor de statines. Die geven
namelijk geregeld bijwerkingen, zoals spierpijn. PCSK9-remmers kosten
rond de 6.000 euro per jaar per patiënt, tegen zo’n 100 euro voor statines
en vergelijkbare patentvrije medicijnen.
De nieuwe CVRM-richtlijn is niet verrassend, vindt Van der Linde, want
‘zeven van de twaalf commissieleden hebben banden met farmaceutische
bedrijven’.
Op sociale media zijn meer mensen Van der Lindes mening toegedaan. ‘Je
moet wel heel naïef zijn om hier niet de invloed van de big farma te
herkennen’, schrijft bijvoorbeeld Patrick Albert, huisarts in Reuver, op
Twitter. Hoeveel huisartsen deze zorg precies delen, is onduidelijk.
Huisartsenvereniging NHG krijgt ‘misschien twee of drie’ verontruste
telefoontjes per dag van leden, zegt woordvoerder Jako Burgers.
Patrick Albert@huisartsalbert
NHG:Streef naar een LDL-C < 1,8 mmol/l bij patiënten met hart- en vaatziekten < 70
jaar.
Zijn we nu helemaal gek geworden? Je moet wel heel naïef zijn om hier niet de
invloed van de big farma te herkennen. Hoe kritisch is de NHG?
1
19:51 – 22 mei 2019
Informatie over Twitter Ads en privacy
Andere Tweets van Patrick Albert bekijken
Wie de richtlijn goed leest, zegt hoogleraar klinische epidemiologie en
commissievoorzitter Arno Hoes (UMC Utrecht), ziet dat de nieuwe
cholesterolremmers alleen in uitzonderlijke gevallen voorgeschreven
mogen worden. ‘Het is onzin dat een patiënt met bijwerkingen door
statines zomaar kan overstappen op PCSK9-remmers. Vooral patiënten
met een extreem risico op hart- en vaataandoeningen komen hiervoor in
aanmerking. Dan moet je bijvoorbeeld denken aan mensen met een
specifieke genetische aanleg voor zeer hoog cholesterol.’ Bovendien heeft
Zorginstituut Nederland zeer strenge vergoedingscriteria ingesteld, voegt
hij toe. ‘De richtlijn is nu zelfs strenger dan de Europese leidraad die veel
cardiologen, internisten en neurologen al hanteerden.’
Dat kan wel zo zijn, maar 1,8 is nog steeds lager dan onze oude
streefwaarde van 2,5, zeggen de huisartsen. ‘We keken altijd al wat
vermoeid naar de strenge LDL-regels van de cardiologen’, verzucht de
Rhenense huisarts Vivien Vleesch Dubois bijvoorbeeld. ‘Nu moeten wij
daar ook in mee en moeten alle patiënten wel aan de statines, zo voelt het.’
Verwaarloosbaar
De gezondheidswinst door die verlaging is sowieso ‘verwaarloosbaar’,
meent de kritische huisarts Hans van der Linde, terwijl het aantal klachten
over bijwerkingen van statines alleen maar verder zal toenemen.
‘Wetenschappelijk bewijs voor deze aanpassing ontbreekt, dat staat
letterlijk in de richtlijn!’, licht hij telefonisch toe. Van der Linde deelt
daarmee de kritiek van consumentenprogramma Radar, dat onlangs twee
uitzendingen wijdde aan het nut en de bijwerkingen van
cholesterolverlagers.
Inderdaad staat op pagina 246 van de richtlijn dat er nooit rechtstreeks
vergelijkend onderzoek is gedaan naar de effecten van verschillende LDLwaarden
op het voorkomen van hart- en vaatziektes. Zo’n vergelijkend
onderzoek geldt als de ‘gouden’ onderzoeksstandaard in de medische
wetenschap.
Dat is niet onoverkomelijk, benadrukt huisarts Karen Konings, die als
commissielid namens het NHG meeschreef aan de nieuwe leidraad.
Meerdere studies laten op een indirecte manier zien dat lage LDL-waarden
een beschermend effect hebben, legt ze uit. Zo laat een aantal studies zien
dat een intensievere behandeling, met meer cholesterolverlagers, tot
minder hart- en vaatincidenten zoals beroerten leidt dan een normale
behandeling. ‘Dat noemen we redelijk bewijs, en lichten we ook uitgebreid
toe.’
Op basis van deze indirecte aanwijzingen berekent de commissie dat een
LDL-waarde van 1,8 tot 13 procent minder hartaanvallen en beroertes leidt
dan wanneer de streefwaarde 2,5 is. Tot minder doden leidt het vreemd
genoeg niet, bleek uit een literatuuranalyse. Konings: ‘De meeste mensen
overleven zulke gebeurtenissen gelukkig. Hun kwaliteit van leven gaat dan
vaak wel achteruit natuurlijk.’ Meer medicatie betekent ook meer
bijwerkingen, geeft Konings toe. ‘Stramheid van spieren komt voor bij
ongeveer een op de zeven statinegebruikers.’
Gecombineerd houdt dit in, rekent Konings voor, dat je 100 patiënten moet
behandelen om bij vier personen een niet-dodelijke hartaanval of beroerte
te voorkomen, terwijl zo’n veertien mensen last krijgen van bijwerkingen
als spierpijn of een gevoel van malaise. ‘Dat weegt tegen elkaar op, vonden
we als commissie. De richtlijn geeft ook advies over het beleid bij dit soort
lichte bijwerkingen.’
Sowieso geeft de nieuwe richtlijn meer ruimte voor maatwerk dan
voorheen, zeggen Konings, Martens, Hoes, de NVVC en NHG in koor.
Leefstijlverandering staat in alle gevallen voorop, al dan niet in combinatie
met cholesterolverlagende medicijnen. Het is dan ook niet de bedoeling dat
zorgverzekeraars huisartsen aan die 1,8 gaan houden, benadrukt NHGwoordvoerder
Burgers. ‘Daar zal het NHG bovenop zitten.’
Uitzonderingen
De NVVC licht de uitzonderingsvoorwaarden verder toe: ‘In individuele
gevallen kan er gemotiveerd van de richtlijn worden afgeweken, dat geldt
ook voor de streefwaarden. De behandeling mag niet ten koste gaan van
kwaliteit van leven en dient altijd in goed overleg met de patiënt te worden
besproken.’ Als iemand te veel last van bijwerkingen heeft, kan
bijvoorbeeld de dosis worden aangepast.
Daarnaast is er een nieuwe uitzondering voor 70-plussers, die de
meerderheid van de ‘getroffen’ patiëntengroep vormen. Voor hen geldt 2,6
als streefwaarde en wordt aangeraden om terughoudend te zijn met
cholesterolverlagers. Op hun leeftijd hebben die geen overtuigend bewezen
effect, vindt de commissie. Konings: ‘Al met al gaat het gebruik van
medicatie hierdoor misschien juist wel omlaag.’
Huisartsen zoals Van der Linde zijn daar sceptisch over. Zij zullen het
maatwerkargument in ieder geval met beide handen aangrijpen, is de
verwachting, al is onduidelijk hoeveel huisartsen hun voorbeeld volgen.
Ook de Rhenense huisarts Vleesch Dubois blijft kritisch. ‘Blind op 1,8
gaan zitten staat mij tegen. Ik leg liever meer nadruk op leefstijl.’
CONFLICTERENDE BELANGEN?
De twee cardiologen in de commissie die de nieuwe richtlijn voor cholesterolverlagers
heeft vastgesteld, hebben geld ontvangen van Amgen, de fabrikant van Repatha, een
van de nieuwe remmers. Dat blijkt uit het Transparantieregister Zorg, waar bedrijven
betalingen aan medici moeten melden. Het gaat om zo’n 5.000euro in totaal, in 2016 en
2017.
Klopt, zegt Fabrice Martens, een van de twee cardiologen, in een telefonische reactie
maar dat betekent volgens hem niet dat hij voor het karretje van Amgen is gespannen.
‘Ik heb geen aandelen ofzo. Dit soort farmaceuten sponsort congressen voor
bijvoorbeeld nascholing van huisartsen. Daar geef ik soms lezingen vanwege mijn
expertise.’ Het is niet meer dan logisch om daar een vergoeding voor te krijgen, vindt de
Deventer cardioloog, vanwege de voorbereidingstijd.
Ook beroepsverenigingen NVVC en NHG ontkennen dat er sprake is van
belangenverstrengeling. ‘Alle commissieleden hebben een belangenverklaring getekend
die is getoetst door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en het
NHG’, schrijft het NVVC. Bovendien, zeggen NVVC en NHG, is de nieuwe richtlijn
opgesteld op basis van consensus, wetenschappelijk onderbouwd, én voor commentaar
en goedkeuring voorgelegd aan talloze organisaties en professionals in de zorg.